WASPADA SUPERBUG, TERORIS RUMAH SAKIT !!!

| 2016-09-21 00:00:00

(Bagian 1)

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

 

Oleh : dr. ELITA DEVINA, Sp.MK

(Laboratorium Mikrobiologi Klinik RSUD Sidoarjo)

 

Staphylococcus aureus merupakan bakteri penyebab infeksi pada manusia yang terbanyak dan paling sering dijumpai baik di fasilitas kesehatan maupun di masyarakat. Bakteri ini dikenal sebagai bakteri patogen penyebab osteomyelitis (infeksi pada tulang), infeksi pada kulit dan jaringan lunak, serta bakteriemia pada orang dewasa sehat. Tidak hanya itu, S.aureus juga hampir selalu menjadi patogen utama penyebab infeksi luka operasi (ILO), healthcare-associated pneumonia (HAP), dan vascular catheter-associated infection di rumah sakit.

Penurunan kondisi klinis yang berlangsung sangat cepat dan berakibat fatal juga seringkali terjadi pada orang dewasa sehat yang terinfeksi Community-Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (CA-MRSA). Oleh karenanya, bakteri ini memegang peranan penting terhadap tingginya angka morbiditas dan mortalitas pasien di rumah sakit, memanjangnya length of stay (LOS) serta membengkaknya biaya perawatan yang harus ditanggung oleh rumah sakit.

Bakteri ini sangat unik karena dapat berevolusi secara terus-menerus sehingga mudah menjadi resisten terhadap antibiotik. Di samping itu, S.aureus juga menghasilkan bermacam-macam faktor virulensi dengan manifestasi klinis yang berubah-ubah. Hal inilah yang menyebabkan infeksi oleh bakteri S.aureus menjadi perhatian utama negara-negara di seluruh dunia.

Apa itu Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) ?

            Infeksi yang disebabkan oleh bakteri S.aureus sering berakibat fatal pada era sebelum ditemukannya antibiotik. Penemuan Penicillin menjadi tonggak sejarah pencerahan dalam bidang pengobatan penyakit infeksi, di mana antibiotik tersebut berhasil membunuh S.aureus penyebab infeksi dan memperbaiki prognosis pasien. Tidak berselang lama setelah diperkenalkannya Penicillin dalam praktik klinik, mulai bermunculan strain S.aureus penghasil enzim beta-laktamase yang mampu mendegradasi cincin beta-laktam dalam struktur kimia Penicillin. Akibatnya, Penicillin tidak lagi efektif digunakan untuk membunuh S.aureus (resisten).

Sejak saat itu para ilmuwan mulai melakukan berbagai riset hingga akhirnya berhasil menemukan antibiotik baru dengan struktur kimia yang lebih stabil/tahan terhadap degradasi enzim beta-laktamase. Antibiotik tersebut bernama Methicillin. Akan tetapi, akibat tingginya intensitas penggunaan antibiotik ini dalam praktik klinik sehari-hari, maka dalam waktu yang singkat, Methicillin-pun bernasib tak jauh berbeda dengan generasi pendahulunya, yaitu tidak lagi efektif digunakan untuk membunuh S.aureus.

Resistensi terhadap Methicillin pada strain S.aureus ditandai dengan munculnya wabah MRSA pertama kali di Amerika Serikat pada akhir 1960 yaitu di sebuah rumah sakit di kota Boston. Pada saat yang bersamaan, ternyata bakteri ini juga ditemukan di sebagian besar rumah sakit di benua Eropa. Pada 1975,  dilaporkan terjadi wabah MRSA kembali di beberapa rumah sakit pendidikan di Amerika Serikat, khususnya dari unit yang merawat pasien luka bakar. Akibat daya resistensi yang ditimbulkan terhadap sebagian besar antibiotik golongan beta-laktam, maka MRSA dijuluki sebagai “superbug”, teroris rumah sakit.

Epidemologi MRSA

            Kunci utama untuk memahami bagaimana infeksi oleh MRSA ini dapat terjadi adalah dengan mengetahui habitat dari bakteri tersebut. Sesaat setelah lahir, S.aureus berkolonisasi di rongga hidung bagian depan (nares anterior) neonatus. Pada orang dewasa sehat, 20% - 45% menjadi karier bakteri ini di rongga hidung (nares anterior). Kondisi karier ini menjadi salah satu faktor risiko utama untuk berkembang menjadi infeksi apabila terjadi luka atau trauma pada kulit. Demikian halnya pasien dengan kolonisasi MRSA di rongga hidungnya, memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi pasca tindakan bedah. Pasien yang mengalami bakteriemia oleh MRSA, pada umumnya ditemukan strain bakteri yang sama berkolonisasi di rongga hidung. Hal ini telah terbukti dalam sebuah studi di Inggris terhadap 14 pasien yang mengalami bakteriemia oleh MRSA, ternyata 12 pasien juga mengalami kolonisasi MRSA di rongga hidungnya.

Studi lain juga menyatakan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit memiliki prevalensi 1% - 12% sebagai karier MRSA saat pertama kali masuk. Oleh karena itu identifikasi pasien yang dicurigai memiliki kolonisasi MRSA saat masuk rumah sakit merupakan upaya preventif yang sangat penting.

Beberapa faktor risiko berikut dapat digunakan untuk memprediksi pasien dengan karier MRSA saat masuk rumah sakit :

  • usia >80 tahun,
  • memiliki riwayat pernah dirawat di rumah sakit dalam rentang waktu 1 tahun,
  • memiliki riwayat pemakaian antibiotik dalam rentang waktu 6 bulan,
  • telah terpasang kateter urin dan atau kateter vena saat pertama kali masuk rumah sakit.

Beberapa petugas rumah sakit-pun juga dapat mengalami kolonisasi oleh MRSA di hidung. Para pekerja tersebut membawa bakteri ini di jari-jari tangannya dan dapat memindahkan dari dan ke pasien serta ke benda-benda di sekitar lingkungan kerja dan sebaliknya.

 

Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya kolonisasi MRSA maupun infeksi MRSA pada pasien yang telah dirawat di rumah sakit dalam jangka waktu tertentu (dikenal dengan istilah Healthcare-Associated MRSA (HA-MRSA)), antara lain :

1.      pemasangan peralatan medis invasif dan tindakan pembedahan

Pemasangan kateter intravena dapat merusak barrier kulit dan menurunkan daya tahan lokal di sekitar area insersi. Daerah insersi tersebut menjadi port d’entry masuknya kolonisasi MRSA yang berada di sekitarnya ke dalam aliran darah sehingga dapat menimbulkan gejala infeksi sistemik. Demikian pula yang dapat terjadi dengan pemasangan kateter urin dan ventilator serta tindakan bedah.

2.      colonization pressure

Angka prevalensi kolonisasi MRSA atau infeksi MRSA di suatu unit merupakan faktor risiko utama bagi individu yang berada di unit tersebut untuk juga mengalami kolonisasi atau infeksi MRSA. Makin tinggi angka prevalensi MRSA di suatu unit perawatan, maka makin tinggi pula faktor risiko seseorang mengalami kolonisasi/ infeksi MRSA. Merrer et al. menghitung prevalensi MRSA dalam sebuah formula weekly colonization pressure yaitu :

 

 

 

 

 

jumlah pasien karier MRSA saat pertama kali masuk rumah sakit + jumlah pasien yang mengalami kolonisasi/infeksi MRSA setelah dirawat di rumah sakit

___________________________________________________________________________________

total jumlah pasien yang masuk rumah sakit dalam satu minggu

 

       Angka prevalensi MRSA sebesar 30% memiliki makna bahwa faktor risiko seorang individu yang berada di unit tersebut untuk mengalami kolonisasi atau infeksi MRSA adalah lima kali lebih besar.

3.      Paparan antibiotik

Mueller et al. melalui risetnya menyatakan bahwa terdapat hubungan antara tingginya pemakaian antibiotik golongan beta-laktam di suatu institusi kesehatan dan pemakaian antibiotik golongan fluoroquinolon oleh individu, dengan meningkatnya faktor risiko terisolasinya bakteri MRSA dari spesimen klinik di institusi itu. Mengapa ? Hal ini dikarenakan kedua antibiotik berspektrum luas tersebut mampu membunuh Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus (MSSA), namun resisten terhadap MRSA. Inilah yang mengakibatkan bakteri MRSA terus berkembang biak dan beradaptasi dengan lingkungan sekitar yang tinggi akan konsentrasi antibiotik, dan bahkan dapat mentransfer gen resisten yang dimilikinya ke bakteri lain.

4.      Adanya co-kolonisasi dengan bakteri patogen lain yang multidrug resistant

Sebuah studi terhadap 878 pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU), ditemukan bahwa 83 pasien (9.5%) terjadi co-kolonisasi MRSA dengan Vancomycin Resistant Enterococci (VRE). Adanaya co-kolonisasi ini memungkinkan terjadinya transfer gen resisten antibiotik golongan glikopeptida (Vancomycin) dari VRE ke MRSA. Sejak saat itu mulai bermunculan strain MRSA yang resisten terhadap Vancomycin yang dikenal sebagai Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus (VRSA).

 

Ada berapa kelompok MRSA ?

            Berdasarkan asal tempat diperolehnya kolonisasi atau infeksi, maka MRSA dibedakan menjadi dua kelompok yaitu :

  • Community-Acquired MRSA (CA-MRSA) yaitu MRSA yang didapat dari komunitas/masyarakat,
  • Healthcare-Associated MRSA (HA-MRSA) yaitu MRSA yang didapat di rumah sakit.

Kedua kelompok MRSA di atas sama-sama dapat menyebabkan infeksi yang serius pada manusia. Lalu manakah yang lebih berbahaya ??

Untuk mengetahui kelompok MRSA yang mana yang lebih berbahaya, maka perlu diketahui perbedaan karakteristik antara kedua kelompok tersebut.

 

Karakteristik

HA-MRSA

CA-MRSA

Faktor risiko dan populasi yang berisiko Ada riwayat kontak dengan fasilitas layanan kesehatan sebelumnya (pernah dirawat di rumah sakit) Tidak ada riwayat kontak dengan fasilitas layanan kesehatan sebelumnya (tidak pernah dirawat di rumah sakit).
Toksin yang dihasilkan

Lebih sedikit

Lebih banyak

Panton Valentine Leukocidine (PVL)

Jarang

Sering

Pola resistensi antibiotik

Multidrugs resistant

Sensitif terhadap beberapa antibiotik golongan beta-laktam

Manifestasi klinis

Bakteriemia, pneumoniae

Infeksi kulit dan jaringan lunak

Faktor Virulensi MRSA

            S.aureus adalah bakteri Gram positif yang berbentuk coccus bergerombol (seperti buah anggur), non-motil, tidak berspora, berpigmen keemasan, dapat menghemolisis sel darah merah, serta bersifat fakultatif anaerob. Karakteristik terakhir menyebabkan S.aureus mampu bertahan hidup dengan atau tanpa adanya oksigen.

S.aureus, sama halnya seperti bakteri lain, memiliki berbagai macam protein penyusun komponen struktural dan enzimatik dengan fungsi yang berbeda-beda bergantung pada lingkungan di mana bakteri tersebut berada. Ketika lingkungan sekitar tidak mengandung antibiotik, maka bakteri ini pun tidak perlu menghabiskan banyak energi untuk menjadi resisten. Prinsip yang sama berlaku pada kolonisasi MRSA. MRSA yang berkolonisasi di hidung metabolisme hidupnya dalam keadaan semidorman. Akan tetapi, saat MRSA berpindah ke suatu luka di tubuh, maka bakteri ini memiliki kemampuan untuk memproduksi berbagai macam enzim dan toksin ekstraseluler yang dapat menembus ke dalam jaringan tubuh.

Berikut ini beberapa faktor virulensi yang dimiliki oleh S.aureus/ MRSA :

  1. Mikrokapsul yang tersusun dari polisakarida (yaitu asam teichoic). Mikrokapsul berfungsi untuk melindungi diri dari proses fagositosis. Sekali MRSA masuk ke dalam leukosit, maka bakteri ini mampu bertahan dalam waktu yang lama pada kondisi semidorman. Hal inilah yang mendasari terjadinya infeksi nosokomial.
  2. Enzim koagulase yang dapat menyebabkan penggumpalan plasma, kemudian membentuk jaring-jaring fibrin yang berperan dalam proses terbentuknya abses.
  3. Enzim lipase, protease, hyaluronidase, dan DNA-ase yang dapat memperparah kerusakan jaringan.
  4. Enzim penicillinase yang produksinya dikendalikan oleh plasmid (elemen genetik ekstrakromosomal). Plasmid akan ikut bereplikasi saat terjadi pembelahan sel bakteri. Semakin sering sel membelah, maka semakin banyak terbentuk sel bakteri baru yang mengandung plasmid pembawa gen penyandi enzim penicillinase, sehingga makin tinggi pula kecenderungan bakteri ini untuk merusak cincin beta-laktam antibiotik.
  5. Gen mec-A yang terletak dalam mobile chromosome-dikenal dengan nama Staphylococcal Cassete Chromosome (SSCmec)-bertanggung jawab terhadap terjadinya resistensi antibiotik Methicillin. Gen ini dapat ditransfer dari satu bakteri ke bakteri lain.
  6. Gen Panton-Valentine Leukocidine (PVL) pengkode sitotoksin yang dapat mendestruksi leukosit dan eritrosit melalui mekanisme kebocoran porin sel-sel darah.

Faktor virulensi inilah yang menyebabkan tingginya patogenisitas MRSA dalam menimbulkan infeksi dengan berbagai komplikasi.

Apa upaya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit??

 

            Beberapa upaya berikut diperlukan untuk mengendalikan dan memutus mata rantai penyebaran bakteri MRSA di rumah sakit :

  • Kewaspadaan kontak,
  • Hand hygiene,
  • Penggunaan antibiotik secara bijak,
  • Skrining MRSA pada pasien dan petugas kesehatan yang dicurigai mengalami kolonisasi MRSA,
  • Dekolonisasi dan isolasi cohort pasien yang telah diketahui mengalami kolonisasi/infeksi MRSA,
  • Sterilisasi dan disinfeksi (pre dan post) dengan baik area tindakan operasi, instrumen dan area perawatan yang digunakan pasien. (EDV)
Komentar

Belum ada komentar

Tulis Komentar